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의료급여

의료급여 제도란?

생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로서 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도.

의료급여수급자 지원대상 및 지원유형

의료급여수급자 지원대상 및 지원유형
1종
  • 기초생활보장법에 의한 수급권자
    • 근로능력이 없거나 근로가 곤란하다고 인정하여 보건복지부 장관이 정하는 자만으로 구성된 세대의 구성원
    • 시설수급자
    • 희귀난치성질환 및 중증질환(암환자, 중증화상환자), 결핵질환등록자
  • 의료급여법에 의한 수급권자
    • 행려환자
  • 타법에 의한 수급권자
    • 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세미만), 국가유공자, 중요무형문화재 보유자, 북한이탈주민, 5·18민주화운동 관련자, 노숙인
2종
  • 국민기초생활보장대상자 중 1종 수급권자 기준에 해당되지 않는자

급여기준

  • 급여내용 : 진찰·검사, 약제·치료재료 지급, 처치·수술, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 등 (의료급여법 제7조)
  • 급여절차 : 3단계
1차
의원/보건기관

보건소, 보건복지소, 보건진료소

보건의료원
의뢰(의료급여의뢰서)→회송(의료급여회송서)←
2차
병원 종합병원
의뢰(의료급여의뢰서)→회송(의료급여회송서)←
3차
제3차 의료급여기관

(25개)

수급권자 본인부담금

수급권자 본인부담금
구분 1차(의원) 2차(병원, 종합병원) 3차(지정병원) 약국 PET등
1종 입원 없음 없음 없음 없음
외래 1,000원 1,500원 2,000원 500원 5%
2종 입원 10% 10% 10% 10%
외래 1,000원 15% 15% 500원 15%

요양비 지원

요양비 지원
지원종류 지급대상 지급금액
질병·부상·출산요양비
  • 의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 사유로 인하여 질병·부상·출산(사산의 경우로서 임신 16주 이상인 경우를 포함)에 대하여 요양을 받은 경우
  • 질병·부상·출산(사산의 경우에는 임신 16주 이상인 경우를 말한다)에 대하여 요양을 받은 경우에는 의료급여비용(의료급여법 시행령 제13조 규정에 의한 본인부담액을 제외한 금액을 말한다)에 상당하는 금액
  • 의료급여기관 외의 장소에서 출산한 경우에는「요양비의 보험급여기준 및 방법」에서 정하는 금액(자녀당 250,000원)
자동복막투석에 사용되는
복막관류액 또는
소모성 재료비
  • 만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 의하여 자동복막투석 시 사용되는 복막 관류액 또는 소모성재료를 의료급여기관 외의 의약품 판매업소에서 구입·사용한 경우
  • 복막관류액의 경우, 보건복지부 고시 건강보험 약가 기준액 범위 내에서 실구입가로 지급
  • 자동복막투석 소모성재료(백, 관 등) : 1일 10,420원
당뇨병 소모성 재료
  • 당뇨병환자가 의사의 처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 소모성재료를 의료급여기관 외의 의료기기 판매업소에서 구입 사용한 경우
  • 제1형 당뇨병 환자 2,500원/일
  • 제2형 당뇨병 환자
    • 만19세 미만 2,500원/일
    • 만19세 이상 900원~2,500원/일
  • 처방기간은 1회 최대90일, 단 제1형당뇨병의 경우 해당전문의 판단에 따라 180일 가능
자가도뇨 소모성 재료
  • 신경인성 방광환자가 의사의 처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 의료급여기관 외의 의료기기판매업소에서 구입·사용한 경우
  • 1일 9천원/인(1일당 최대 6개 이내의 범위)
가정산소치료 요양비
  • 산소치료를 필요로 하는 환자가 가정에서 의사의 산소처방전에 의하여 건강보험 공단에 등록된 업소에서 산소치료서비스를 제공받는 경우(임차한 경우)만 가능
  • 월120,000원 *신규 신청자의 경우 2013.7.1발행된 처방전부터 적용
  • 휴대용 산소발생기(월20만원)
  • 기침유발기(실제대여금액)

임신·출산 진료비

  • 지원대상 : 의료급여 수급자 중 임신이 확인된 자
  • 지원기간 : 보장기관이 지원결정한 날부터 출산 예정일 +1년까지 사용
  • 지원금액 : 1, 2종 구분 없이 60만원(다태아인 경우에는 100만원)지원

장애인 보조기기

  • 지원대상 : 의료급여 수급권자 중「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인
  • 지원품목 : 의지, 보조기, 보청기, 수동휠체어, 전동스쿠터, 전동휠체어, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전후방지지워커 등
  • 지원금액
    • 유형별 기준액, 고시금액 및 실구입 금액 중 최저금액에 해당하는 금액

노인틀니

  • 지원대상 : 만65세 이상 의료급여 수급권자
  • 급여대상 : 레진상 완전틀니, 클라스프 부분틀니, 사전 임시틀니, 사후 유지관리
  • 본인부담 : 1종 수급권자 5%, 2종 수급권자 10% 부분틀니 지대치는 별도 본인부담(비급여)
  • 급여횟수 : 원칙적으로 7년에 1회 적용

※ 보건소 노인의치보철사업 및 건강보험 완전틀니시술 7년 이내 의료급여 불가

치과임플란트

  • 지원대상 : 만65세 이상 부분 무치악 환자(완전 무치악은 제외)
  • 급여적용 원칙 및 개수 : 1인당 평생 2개 급여적용
    • 상·하악 구분없이 구치부(어금니), 전치부(앞니) 모두 적용
  • 본인부담 : 1종 수급권자 20%, 2종 수급권자 30%
  • 중복지원 : 부분틀니와 중복하여 지원가능

본인부담 보상금 상한제

  • 본인부담 보상금
    • 1종 수급권자 : 매 30일간 2만원 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상
    • 2종 수급권자 : 매 30일간 20만원 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상
  • 본인부담 상한제
    • 1종 수급권자 : 매 30일간 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액
    • 2종 수급권자 : 연간 80만원을 초과한 경우 초과금액 전액

건강생활유지비 지원

  • 지원대상 : 1종수급권자 전체(본인부담면제자, 급여제한자의 경우에는 지원 제외)
  • 지원금액 : 1인당 매월 6천원 지원(수급권자별 건강보험공단 가상계좌에 매월 1일에 입금)

의료급여일수 연장승인

  • 의료급여일수 상한일수(연간 365일)을 초과하여 계속 의료급여를 받아야 하는 경우 상한 일수를 초과하기 전에 시장·군수·구청장에게 신청
    • 등록 희귀난치성질환 : 455일(상한일수 365일 + 1회 연장승인 90일)
    • 등록 중증질환 및 만성고시질환 : 455일(상한일수 365일 + 1회 연장승인 90일)
    • 기타 질환 : 545일(상한일수 365일 + 2회 연장승인 180일)

선택의료급여기관 제도

  • 연장승인신청자 중 여러 의료급여기관 이용에 따른 병용금기 및 중복투약으로 위해 발생 가능성이 높은 자를 대상으로 본인이 선택한 1~2개의 의료급여기관을 차기연도 말 까지 이용할 것을 조건으로 당해연도 급여일수를 연장승인해 주는 제도
  • 대상
    • 등록 희귀난치성질환 : 455일(상한일수 365일 + 1회 연장승인 90일)을 초과하여 급여를 받고자 하는자
    • 등록 중증질환 및 만성고시질환 : 455일(상한일수 365일 + 1회 연장승인 90일)을 초과하여 급여를 받고자 하는자
    • 기타 질환 : 545일(상한일수 365일 + 2회 연장승인 180일)을 초과하여 급여를 받고자 하는자

중증 및 희귀난치성질환자 산정특례 등록

  • 지원대상 : 중증질환자(암환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증화상환자), 희귀난치성질환자
  • 지원내용 : 급여비용에 대한 본인부담 면제, 1종 수급권자 자격부여, 의료급여 절차 예외, 질환군별 급여일수 산정
  • 적용기간
    • 희귀난치성질환자 및 암환자 : 등록일로부터 5년(유효일+1일)
      ※ 결핵질환의 경우 일반결핵은 2년, 다제내성 및 광범위약제내성은 5년 (‘15.1.1 이후 신규·재등록 하는 환자에 해당)
    • 중증화상환자 : 등록일로부터 1년(유효일+1일), 이후 6개월 연장가능(최대 1년 6개월)
    • 뇌혈관·심장질환자 : 수술을 포함한 입원기간 최대 30일
    • 결핵 : 등록일로부터 치료 종료시

의료급여 사례관리사업

  • 의료급여 수급권자의 삶의 질 향상과 적정 의료 이용을 목적으로 수급권자의 욕구를 사정하고 필요한 정보제공 및 건강상담을 비롯한 자원연계 등을 통해 대상자가 만족하는 수준의 서비스를 포괄적이고 지속적으로 제공하는 일련의 과정을 뜻함
  • 대상자 선정 및 기준
    • 신규 수급권자 : 의료급여 최초 취득자 및 재취득자
    • 고위험군 : 질병대비 과다 이용자로 의료쇼핑, 비합리적 의료이용, 약물과다, 중복처방 등이 확인된 대상
    • 장기입원 : 장기입원자 동일상병으로 1회당 31일이상 입원환자, 부적정 입원자(1일이상 반복입퇴원, 숙식목적의 입원 등), 장기입원 해당 의료기관 및 사회복지시설
    • 집중관리군 : 단기간의 사례관리 개입으로 의료이용행태가 변화되지않고 지속적관리 및 개입이 필요한 대상자
  • 관리기간 : 신규(1개월), 고위험군(3개월), 장기입원(6개월), 집중관리(1년)
  • 수행인력 : 의료급여관리사
  • 관리내용
    • 사례관리가 필요한 대상자 및 의료기관, 사회복지시설을 대상으로 의료급여제도 안내, 의료이용상담과 정신보건, 방문간호 등 타사업과의 연계를 통해 대상자에게 적합한 서비스 제공
    • 보건, 복지, 의료에 관한 전문상담

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