민원서식안내
'희귀질환자 의료비 지원사업 관련 서식' 상세보기
문서 정보
| 민원사무명 | 희귀질환자 의료비 지원사업 관련 서식 |
|---|---|
| 근거법규 | 희귀질환관리법 제12조, 제12조의2, 제13조 희귀질환관리법 시행령 제8조 희귀질환관리법 시행규칙 제6조 |
| 민원설명 | 희귀질환자 의료비 지원사업 관련 서식입니다. 희귀질환자 의료비지원은 산정특례 등록자에 한하여 등록신청 및 지원이 가능하므로 반드시 신청질환에 대한 동일한 종류의 산정특례 등록 후 보건소 또는 온라인 신청하여 주시기 바랍니다. |
| 접수부서 | 건강관리과 건강지원담당 |
| 협조경유기관 | |
| 조회사항 | |
| 공채매입 | |
| 비치대장 | |
| 면허세 | |
| 공부대조 | |
| 결재권자 | |
| 수수료 | 없음 |
| 가부결정시기 | |
| 처리기간 | |
| 민원신청서 및 구비서류 | [환자가구] 1. 별지 제1호서식(희귀질환자 의료비 지원 신청서) 2. 별지 제2호서식(환자가구 및 부양의무자 가구 소득 재산 신고서) 3. 별지 제3호서식(금융정보 등 제공 동의서) 4. 별지 제4호서식(희귀질환자 의료비 지원사업 등록 개인정보 처리 동의서, 환자용) 5. 별지 제5호서식(소득재산정보 제공 동의서) 6. 최근 3개월 이내 발급된 진단서(최종진단 상병명, 상병코드 및 진단일자가 기재) 7. 최근 3개월 이내에 발급된 가족관계증명서(상세, 환자기준) 8. 자동차보험계약서 1부 9. 임대차계약서(해당자에 한함) 10. 지원대상자(환자)의 통장사본 1부 [부양의무자가구] 1. 별지 제2호서식(환자가구 및 부양의무자 가구 소득 재산 신고서) 2. 별지 제3호서식(금융정보 등(금융,신용,보험정보) 제공 동의서 3. 별지 제5호서식(소득재산정보 제공 동의서) 4. 최근 3개월 이내 발급된 가족관계증명서(상세, 부양의무자 기준) 5. (해당자) 임대차계약서 1부 6. (해당자) 자동차보험계약서 1부 * 환자가구 : 환자와 같은 세대별 주민등록표에 등재된 사람으로서 생계나 주거를 같이 하는 사람 * 부양의무자가구 : 환자의 1촌 직계혈족(부모, 아들, 딸 등), 환자의 1촌의 직계혈족의 배우자(며느리, 사위 등) |
| 심사기준(현장조사후) | |
| 유의사항 |
처리절차
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등록신청서 제출
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소득, 재산 조사
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지원 대상자 선정 및 등록
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의료비 지원
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정기 재조사(2년마다)
[별지 제1호]희귀질환자 의료비 지원 신청서.hwp